29 января губернатор Псковской области Андрей Турчак провел совещание с главными врачами учреждений здравоохранения региона, на котором объявил о необходимости «перезагрузки» системы. Поводом к этому послужили многочисленные жалобы пациентов - и на недоступность медицинской помощи (особенно на недоступность услуг «узких» специалистов) в Псковской области, и на ее качество. Особенно много нареканий вызывала работа поликлинического звена в Пскове: с небольшим промежутком в поликлиниках областного центра произошло два трагических события - при разных обстоятельствах умерли два пациента. Это вызвало большой общественный резонанс, и не только в Пскове. Исполнительная власть в довольно резкой форме призвала медиков сосредоточиться на повышении эффективности оказания медицинской помощи. Уже через несколько дней были озвучены конкретные этапы «перезагрузки» - прежде всего, городского здравоохранения. Это были довольно простые шаги, которые, впрочем, в обществе восприняли с изрядной долей скепсиса. Граждане склонялись к мнению, что пока в городе сохраняется острый дефицит кадров в системе здравоохранения, об эффективности предложенных мер говорить не приходится. Кроме того, и псковичи, и ответственные чиновники выражали опасения: вдруг через месяц-другой энтузиазм реформаторов сойдет на нет, как это часто бывает после объявления той или иной кампании? «К нам пришли пять врачей» Поэтому по прошествии этих двух месяцев мы решили встретиться с главным врачом ГБУЗ «Псковская городская поликлиника» Галиной Неваленной. И пройтись по всем заявленным на период «перезагрузки» пунктам пунктам: от введения должностей дежурных администраторов в каждой из трех псковских поликлиник (они, напомним, объединены в одно юридическое лицо) до появления штрих-кодов на картах пациентов (эта мера предлагалась, чтобы следить за передвижением медкарт во избежание их потерь). Но начали мы наш разговор всё с той же главной проблемы псковского здравоохранения - дефицита кадров. - Галина Ивановна, два месяца назад мы говорили о том, что штатная численность врачей в Пскове должна составлять 330 человек, но работают 123 человека. Зачастую граждане именно с этим связывают отсутствие так называемого свободного доступа к врачам-специалистам и недоумевают: почему этот доступ открывается только после приема у терапевта. Не лишнее ли это звено? - Такие претензии к нам предъявляют, но я не могу назвать их обоснованными. Всё же пациенту самому трудно понять - какой врач для него в данный момент важнее. Более того, если мы не будем «ранжировать» пациентов путем первичного терапевтического осмотра, то при известном дефиците кадров повысится и без того значительная недоступность медицинской помощи. Ведь терапевт осматривает, уточняет диагноз, назначает необходимые обследования, для того, чтобы уже врач-специалист имел и результаты исследования, и мог более правильно, более точно ориентироваться в диагностике, не теряя зря время на ту рутинную работу, которую может выполнить другой медицинский работник. Согласно принятым стандартам сейчас участковый врач должен обслуживать 1300-1700 человек (в зависимости от того, врач это общей практики или терапевт), а «узкий» специалист (эндокринолог, кардиолог и так далее) 20 тысяч человек. Поэтому к нему должны идти пациенты обследованные. И при дефиците кадров мы еще больше призываем к тому, чтобы первичный осмотр был терапевтический. Но если пациент уже наблюдается у кардиолога, и кардиолог назначает повторное посещение, то здесь уже записываем сразу к нему. - Хотя бы по терапевтам сейчас в Пскове норма выдерживается? - Недостаточно. И это та проблема, которая порождает все остальные. Кадровый дефицит, к сожалению, невозможно восполнить за один день. Мы сейчас проводим профориентацию, приглашаем обращаться за целевыми направлениями для обучения в медицинских вузах - это наша надежда на возвращение молодых специалистов в регион. То, что у нас в регионе в местном университете учатся сейчас медики-кибернетики, то есть те специалисты, которые будут заниматься функциональной диагностикой, я считаю положительным моментом. И я не соглашусь с критикой, звучащей в адрес решения организовать эту учебу в Пскове, а не в медицинском вузе. Псковские студенты проходят дополнительные стажировки на базе университета Мечникова, но практику они проходят у нас. И это очень хорошо: мы с большей уверенностью можем сказать, что они останутся здесь работать, чем те, которые уехали учиться за пределы нашей области. - Мы можем рассчитывать в этом году на прибытие в Псков выпускников медвузов, учившихся по целевым направлениям? - У нас есть студенты, которые учатся по целевым направлениям - по заявке объединенной поликлиники. Но в этом году среди них еще нет выпускников. Тем не менее, за первый квартал 2016 года у нас есть некоторые позитивные результаты. К нам пришли пять врачей: два невролога, два терапевта и один врач функциональной диагностики. То есть проблему с неврологами в нашей объединенной поликлинике мы можем решить. Врачи-терапевты приехали с Украины, они прошли дополнительное обучение, и, по отзывам пациентов, это грамотные и вежливые доктора. Также пришли два специалиста со средним медицинским образованием: две медсестры - одна для дневного стационара и одна для функциональной диагностики. У нас ведь дефицит не только врачей, но и среднего медицинского персонала. Если бы такими темпами приток кадров шел каждый квартал, то проблему дефицита мы решили бы довольно быстро. Понимаете, в медицине коэффициент совместительства всегда был высок, он проистекает в том числе из того, что врач не имеет права отказать пациенту, даже если идет перегрузка. Если бы у нас была половина от должного штатного расписания, мы бы уже увереннее чувствовали себя, учитывая внутреннее совместительство. Хотя врач не может работать круглосуточно: работа ведь очень сложная - и физически, и эмоционально. Но сейчас у нас укомплектованность физическими лицами менее 50%. С учетом внутреннего совместительства по некоторым специальностям укомплектованность близка к 100%, но по некоторым сохраняется серьезный дефицит. Например, по эндокринологам. Сейчас у нас вместо 8 эндокринологов на 160 тысяч населения, три физических лица, которые занимают 2 ставки. И, наверное, все понимают, что даже создавая листы ожидания, даже упрашивая докторов взять повышенные обязательства, мы эту ситуацию серьезно не упростим. Поэтому еще раз подчеркну: очень важно объяснить пациенту, что эндокринолога лучше посещать 1-2 раза в год для корректировки базового лечения, а всё остальное может сделать терапевт. Хотя и терапевтов у нас недостаточно, есть определенный дефицит по первой и третьей поликлинике, лучше укомплектована вторая. Но если мы и пациенты будем с большим пониманием относиться друг к другу, думаю, что добьемся реальных результатов и повысим качество медицинской помощи. Дежурные администраторы - во всех поликлиниках - Введена ли должность дежурного администратора? В начале февраля говорили, что есть всего две кандидатуры, и вторая будет рассматриваться только в марте. - Да, во всех трех поликлиниках должности дежурного администратора уже введены, люди работают. Во второй поликлинике, по которой, как правило, возникает больше всего вопросов из-за трудностей с площадями и записью к «узким» специалистам, дежурный администратор появился раньше всех. По отзывам пациентов, и по восприятию самого дежурного администратора (это молодой специалист), решение было абсолютно правильным. Обращаю внимание тех, кто еще не пользовался этими услугами: мобильная стойка администратора находится в том холле, где проводится запись к «узким» специалистам. Пациенты подходят к этой стойке, или администратор сама предлагает услуги людям, если видно, что они растерялись и нуждаются в помощи. Поскольку основной наплыв пациентов приходится на первую половину дня, то администраторы работают в одну смену. И пока мы не ставим вопрос о необходимости еще одного сотрудника, чтобы работать в две смены. В третьей поликлинике стойка администратора располагается в районе регистратуры. В ближайшем будущем намереваемся ввести специальную одежду для этих специалистов, чтобы делать их заметнее. Нам было бы приятно и полезно, если бы появилась какая-то обратная связь в связи с появлением в поликлиниках дежурных администраторов. В том числе, от ваших читателей. Мы также планируем проводить встречи с населением: может, люди нам подскажут, что можно еще сделать, как лучше организовать процесс приема. - А по-прежнему люди приходят за талонами к специалистам к шести утра? - Периодически мы проводим такой мониторинг, особенно по второй поликлинике, где эта проблема стоит острее. Опрашиваем людей, которые приходят рано. Есть люди, которые поняли, что, если нет талона, то достаточно оставить свой номер телефона, им обязательно перезвонят и запишут на прием. И они уже не приходят. Но кто-то продолжает приходить, потому что так привык. А кто-то говорит: «Я знаю, что получу талон, но я хочу быть первым». Есть те, кто не попали к лору или окулисту в день обращения (у нас действительно острый дефицит во второй поликлинике именно этих специалистов). Но мы объясняем: если проблема острая, требующая немедленного осмотра у окулиста или лор-врача, а его нет, то пациента может осмотреть терапевт, который дает направление в приемный покой стационара, где ему окажут необходимую помощь, потому что, как правило, такие состояние всё равно требуют стационарного консультирования и лечения. Но опять же пациенты рассуждают по-разному. В том числе и так: нет, лучше я завтра приду пораньше. Или пациент, например, ранее обращался в консультационно-диагностическое отделение городской больницы. И для соблюдения преемственности он настаивает на консультации в КДО. Мы его информируем: или сегодня вы сможете попасть к нашему специалисту, или по записи в КДО. Здесь получается обоюдное согласие. Обидно, когда пациенты не знают этой системы, приходят рано и думают, что талон обязательно будет. Но все-таки правильнее записаться, например, к неврологу через неделю, а сегодня посетить терапевта и провести необходимые исследования. Хотя по возможности мы учитываем пожелания пациентов. И я думаю (мне так оптимистично кажется), что главную напряженность в этом вопросе мы сняли. Но сказать с полной уверенностью, что люди приходят к 7.30, я не могу. «Ажиотаж 25-го числа» будет изжит? - Сохраняется ли плотное взаимодействие с КДО, на котором в свое время настаивал и губернатор? - Оно стало еще более тесным и продуктивным. Заведующий КДО встречается с коллективами поликлиник еженедельно, сотрудники обмениваются вопросами, проблемами. У нас абсолютно налажен контакт по поводу листов ожидания. Если раньше была такая практика, что пациентов записывали только 25 числа каждого месяца, то теперь мы создаем лист ожидания, далее проводим сверку этого листа ожидания, и 15-го числа сообщаем в КДО, сколько у нас пациентов по определенным специалистам. И они знают нашу предполагаемую потребность — сколько необходимо будет талонов на май. Другое дело, что по некоторым специалистам есть острый дефицит и в поликлиники, и в КДО. И лист ожидания не решает проблему этого дефицита. Но мы все равно работаем в этом направлении. Если лист переполняется, подключаем другие резервы. А в целом взаимпонимание у нас полное. И ажиотаж 25-го числа мы изживем. Тем более, что уже решаем часть вопросов по телефону и предварительно. Как показал предыдущий месяц, уже становится легче. - По поводу физической разгрузки второй поликлиники: говорили о том, что будут проводиться ремонтные работы в помещениях на улице Киселева, чтобы вывести туда кабинеты терапевтов. В какой стадии решение этого вопроса? - Проектная документация и документация для аукциона подготовлена. Предварительные согласования все достигнуты. Соблюдая 44-й федеральный закон по закупкам, мы приступим к ремонту, согласно срокам. Но тут необходимо учитывать один нюанс: победителем аукциона становится тот, кто предлагает меньшую цену. Хотелось бы, чтобы к этому прилагалась еще и добросовестность подрядчика, чтобы он соблюдал сроки работ и выполнял их качественно. Я полагаю, что во втором-третьем квартале мы всё сделаем. Сроки и объемы работ там небольшие. Тем не менее, повторю, что многое зависит от подрядчика. Мы сейчас сталкиваемся с проблемами по первой и третьей поликлиникам: там идут ремонтные работы в рамках программы «Доступная среда», и сроки выполнения этих работ затянуты по вине строителей. Мы приносим свои извинения за те неудобства, которые испытывают пациенты, потому что центральные входы поликлиник закрыты. Мы можем влиять на недобросовестных строителей через штрафные санкции. Если они вновь не сдержат обещания закончить строительство, то будем разбираться в судебном порядке. Что касается ремонта помещений на улице Киселева, то еще раз отмечу: там предполагаются не столь масштабные работы, так что проблем мы не ожидаем. А в отремонтированные помещения действительно будут переведены терапевты, которые обслуживают близлежащие участки. Таким образом, мы разгрузим вторую поликлинику, и сможем разместить там специалистов. Ведь недавно, когда мы принимали невролога во вторую поликлинику, одной из проблем стало отсутствие свободного кабинета. Не секрет, что по площадям вторая поликлиника меньше, чем первая и третья, а населения обслуживает больше. Поэтому ее разгрузка для нас очень важна. - В связи с этим еще один вопрос: удалось ли уговорить жителей района Корытова, Дамбы, улицы Горького перевестись в первую поликлинику, которая к ним ближе? - Пока большого потока желающих нет. Я понимаю пациентов: они уже привыкли к своим докторам, им не хочется от них уходить. Теоретически можно объявить, что с такой-то даты жители этих районов переводятся на обслуживание в первую поликлинику. Но таких подходов мы избегаем. Подождем разгрузки второй поликлиники за счет ремонта помещений на Киселева. Но, пользуясь случаем, хотелось бы обратиться к псковичам, которые размышляют над прикреплением к первой поликлинике: такая возможность есть, мы приглашаем вас ею воспользоваться. Фельдшеры тоже в дефиците - Как продвигается эксперимент с усилением роли фельдшеров в лечении? - Да, в рамках этого пилотного проекта во всех трех поликлиниках есть фельдшерские участки. Фельдшеры ведут прием, обслуживают вызовы. Во второй поликлинике, например, у нас два врача работают полный рабочий день только на приеме, вызовы обслуживают фельдшеры. Но вторая поликлиника более укомплектована терапевтами, в первой и третьей укомплектованность терапевтического отделения физическими лицами составляет менее 50%. И здесь, в зависимости от ситуации, вызовы обслуживают фельдшеры, есть также дежурные дни, когда терапевты обслуживают вызовы не только на своих участках, но и на соседних, где нет участковых. Но если кому-то из пациентов кажется, что фельдшер по качеству своих знаний является не таким квалифицированным специалистом как терапевт, то я бы тут поспорила. Подготовка фельдшеров именно по терапевтическому направлению достойная. Но у пациентов есть право выбора, они могут даже в масштабах одной поликлиники прикрепиться к другому врачу, поменять участкового. Подводить итоги этого эксперимента рано. Но можно уже сказать, что позитивные моменты есть. По мере того, как мы будем иметь достаточное количество фельдшеров, мы этот эксперимент будем расширять. Но пока у нас есть дефицит и этих специалистов , который, как мы надеемся, смогут восполнить Псковский и Великолукский медицинские колледжи. - Кабинеты неотложной помощи удалось организовать за этот период (такое предложение ведь тоже звучало два месяца назад)? - В полном объеме здесь работа еще не завершена. И опять же во многом из-за нехватки кадров: понятно, что в кабинете должен работать врач или фельдшер, а мы уже отметили, что не хватает и тех, и других. Так что сказать, что мы это предложение уже реализовали, я не могу. - А отдельные дежурные кабинеты для выдачи справок? - Отдельные кабинеты мы пока не создали. По той же причине — нет свободных кадров. Если привлекать те, что есть, то врач останется без медсестры, а без нее прием вести нельзя. Так что опять же — по мере комплектации штатов необходимым количеством медсестер будут создаваться и кабинеты. Часть справок и направлений можно получить в доврачебном кабинете, они есть во всех трех поликлиниках. И мы разгружаем врачей от рутинной работы, когда медсестры заполняют документацию (не оформляют диагноз и рекомендации, а заполняют медицинские справки, санаторно-курортные карты и другое, таким образом сокращается время, затрачиваемое на обслуживание пациентов). «Тревожная» кнопка и ящик для жалоб - Галина Ивановна, про «вежливую регистратуру», наверное, спрашивать бессмысленно. Это ведь не результат, а процесс, тут итоги подводить трудно... - Тем не менее есть конкретные шаги и в этом направлении. Мы планируем провести специальные психологические тренинги с регистраторами. Кроме того, и сейчас проводим работу, чтобы обслуживание было более вежливым. Если у ваших читателей будут какие-то отклики на этот счет, я буду рада учесть их замечания. Кроме того, будем устанавливать в холлах на первом этаже (в районе регистратуры) видеозапись, чтобы влиять на качество обслуживания. А еще будем устанавливать тревожные кнопки на этажах, пульт от которых будет у дежурных администратора и врача. - А зачем такие кнопки? Их надо жать, если с вами обошлись невежливо? - Конечно, эти кнопки предназначены, прежде всего, для экстренных случаев, когда пациенту нужна срочная помощь, но я не исключаю, что в каких-то вопиющих ситуациях ею можно будет воспользоваться для вызова администратора к месту конфликта. Еще мы сейчас думаем, где лучше разместить специальные прозрачные ящики, куда можно будет опускать (даже анонимно) все свои замечания в адрес работы сотрудников поликлиники. Почему еще не установили — потому что хотим, чтобы он был в зоне постоянной видимости и доступа. Чтобы не получилось так, как в одной из медицинских организаций, где было много замечаний: там этот ящик просто унесли в неизвестном направлении вместе со всеми жалобами. Мы же заинтересованы в обратной связи. Если есть у нас активисты-общественники, которые хотели бы нам помогать, советовать — милости просим, обращайтесь в приемную главного врача, будем встречаться, чтобы вместе заниматься решением проблем. - Еще два месяца назад говорили, что надо ввести штрих-коды для амбулаторных карт. - Пока от этой идеи мы отказались. Видите ли, у нас три поликлиники. Если пациент берет карточку, выносит ее за пределы учреждения — например, на консультацию в другую организацию, а там нет считывающего устройства, то мы уже не сможем за этой карточкой проследить. Следить за ее передвижениями можно пока только в пределах одной поликлиники. А если делать на всю объединенную поликлинику (еще раз напомню, что это три здания плюс шесть офисов и отделение профилактики), то это будет очень дорого. - Наверное, это не самое важное. - Не самое. Но пациенты иногда жалуются на потерю карточек. Хотя карточки бесследно никуда не исчезают, но есть человеческий фактор: в регистратуре рядом две ячейки — буква «м» и буква «л», отвлекли регистратора, он случайно положил карту не в ту ячейку. Регистраторы все равно потом пересматривают всё, но на какое-то время карточка может исчезнуть из поля их зрения. Бывает, что карты по запросу уходят на проверку, а в это время пациент обращается. И считает, что карту потеряли, раз не выдают. Или сам пациент забрал ее для посещения другого врача, и забыл, что не сдал назад в регистратуру. Так что штрих-коды — это хорошая затея, но пока очень дорого. Хотя я не исключаю, что хотя бы в масштабах одной поликлиники мы это сделаем. - Галина Ивановна, подводя черту, приходится признать: главная проблема у нас по-прежнему в дефиците кадров, и в нее всё упирается. - Приходится. Поэтому мне бы очень хотелось еще раз обратиться с призывом к выпускникам псковских школ: еще не поздно обратиться за целевым направлением на обучение в медицинском вузе. Чтобы будучи патриотом Псковской области вернуться сюда через шесть лет. Также стоит иметь в виду, что в регионе работают два медицинских колледжа, и статус фельдшера достаточно высокий — это именно тот специалист, который может грамотно взять на себя большую часть функций участковой службы. И еще хочу напомнить, что какие бы меры не принимали врачи, состояние здоровья пациента во многом зависит от него самого. Поэтому мы призываем взрослое население Пскова более активно обращаться к нам в связи с диспансеризацией. Мы за первый квартал не в полной мере выполнили плановые показатели в этом направлении, но работаем мы не ради плана, а чтобы выявлять заболевания на ранних стадиях! Мы также просим не игнорировать наши призывы о необходимости вакцинации: уже с августа-сентября (а время быстро пролетит) мы начнем очередную вакцинацию против гриппа. Также мы проводим вакцинацию против гепатита и дифтерии. И мы ждем, чтобы граждане ко всем нашим призывам отнеслись с пониманием. Беседовала Елена Ширяева